請將本表格列印下來填妥後傳真或郵寄至本公司即可
美特濃資訊股份有限公司持卡人授權書
城市租屋族 租屋族台北站 四海ｅ家 城市售屋族
總公司：台北縣中和市中山路2段131巷5弄2號1F
總機：02-22421650 傳真：02-22422813 網址：www.citynet.com.tw
本人因無法親自至美特濃資訊股份有限公司刷卡消費，特立此書同意以信用卡支付下列帳款
|
商店名稱 |
美特濃資訊股份有限公司 |
商店代號(不須填) |
13-016-0695-6 |
|
消費日期 |
___ 年___月___日
|
授權號碼(不須填) |
|
|
信用卡別 |
□VISA
□MASTER
□JCB
□聯合信用卡
|
||
|
持卡人卡號 |
□□□□-□□□□-□□□□-□□□□ |
||
|
信用卡有效期限 |
西元20□□年____月止 |
發卡銀行 |
|
|
身份證字號 |
|
||
|
消費金額 |
□NT$貳佰元整 □NT$參佰元整 □NT$伍佰元整 □其他_______________ |
||
|
持卡人簽名 |
X
(須與信用卡上簽名一致)
|
||
| 持卡人正楷中文簽名
|
|||
|
消費內容明細 |
□網路廣告
□其他_________________ |
||
|
聯絡電話 |
(H)___________
(O)____________分機___
行動：_______________ |
||
|
E-mail |
|
||
|
發票收件地址 |
□二聯 □三聯(公司對帳用) 發票抬頭：________________
統一編號：_______________ 郵遞區號□□□地址： |
||
|
物件編號 |
_________ |
||
※請傳真至 (02)2242-2813，本公司立即為您處理資料。