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本次搬家實收：NT$ _____________________________元(必填)
搬家服務人員簽名： X_____________________________(必填)

  1. 您本次選擇的搬家公司為：□華陽 □萬盛

  2. 搬運日期為： 西元______年_______月_______日(必填)
  3. 您搬家公司到達的時間是否滿意？ □滿意 □不滿意，遲到_____分鐘
  4. 搬家公司是否有額外不合理的收費？ □否 □是，加收NT$_______元
  5. 搬家公司的服務人員是否令您滿意？ □是 □否
  6. 搬家公司是否與您在事前先簽訂搬家契約？ □是 □否
  7. 您此次搬家費用總共為：NT$__________________元〈必填〉
  8. 搬運地點：〈必填〉
    從_________市(鄉/鎮)___________ 路〈街/大道〉_______巷_____ 弄_____號之_____
    到_________市(鄉/鎮)___________ 路〈街/大道〉_______巷_____ 弄_____號之_____
  9. 匯入5%獎金的指定帳號：〈必填，每筆轉帳會扣10元手續費〉 　　
    銀行：____________________ 分行：_____________________
    戶名：____________________ 帳號：_____________________
  10. CityNet帳號：_______________(35%點數專用，點數可贈與他人，但是未填帳號視同放棄)

  11. 問券填寫人聯絡電話：_______________       

  12. E-mail ：_______________

  13. 簽 名  ：_______________
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